美国vs欧盟：关于医疗器械软件（SaMD）相关法规对比

冬日的月光

Covid-19大流行正在给全球的医疗机构带来巨大的压力，一些医生和医疗机构开始逐渐采用更加创新的手段为患者提供诊断，例如人工智能（AI）。
政府依旧在努力使用扩大实验室等方式，加快核酸和抗体测试，值得注意的是，很多创新的计算机软件，将有可能可以提供优化的解决方案，从而实现大幅的减少人力物力的目的。例如，欧盟委员会（European Commission）正在投资一种工具，该工具可以分析计算机断层扫描以加速患者的诊断。
在过去的十年中，诸如此类的软件诊断工具迅猛发展，涵盖了从黑色素瘤到脊柱骨折甚至Covid-19等各种疾病。但是随着这些工具的使用增加，相关的监管挑战也随之增加。


什么是SaMD？

大多数数字诊断工具都属于医疗器械软件（SaMD）的范畴，后者一个更大的定义，不仅包括用于诊断的软件，还包括具有预防、治疗等功能的软件。
根据国际医疗器械监管者论坛（IMDRF），SaMD是指具有一个或多个医疗用途，运行于通用计算平台，无需医疗器械硬件即可完成预期用途的软件。换句话说，仅支持较大硬件的软件（例如，起搏器软件）不是SaMD。[ii]在医疗环境中使用的，不具有特定医疗目的的软件（例如，不执行分析）也不是SaMD。
SaMD覆盖范围相当广泛，它涵盖了从诊断到预防再到治疗的范围，可以处理各种医疗状况，可以在专用医疗设备或通用设备（例如智能手机）上运行，可以独立运行或与其他硬件结合使用。另外，对于SaMD而言，不同的国家可能有不同的定义。
如此宽泛且区别很大的法规，给软件制造商们带来了不少的困扰。


SaMD用于诊断，安全么？

从诊断上来说，SaMD也有多种分类。一些工具旨在在临床环境中支持医生，尤其是放射线医生，帮助他们捕获人眼可能会错过的东西，这类产品自然受到严格审查。根据《诊断成像》的一篇文章，截至2019年10月，美国食品药品监督管理局（FDA）已批准了28种算法。[iii]
但另一方面，直接面向消费者的工具也有增长的趋势，有些甚至已经获得数千万的下载量。[iv]一些此类应用在监管范围灰色地带飞速发展，因其相对低风险，旨在补充（而不是替代）专业医疗建议。
无论是用于临床还是消费者使用，这些诊断工具都面临着自己的一整套监管挑战。比如，某些基于AI的产品可能会在使用过程中不断变化，导致它们违背通常的上市前审批途径。此外，它们也模糊了责任界限：如果诊断工具出了问题，应该怪谁？医生、医院还是软件开发者？[v]
而且，正如澳大利亚治疗商品管理局（TGA）所担心的那样，关于这些工具的使用如何影响患者安全的研究还很少。[vi]因为期刊倾向于发表正面的结果而不是负面的结果，对于监管者来说，产品上市后的数据监督也非常重要。
另外，直接面向消费者的诊断工具也面临不少挑战。比如，某些SaMD准确率不高，使用效果不佳，这就可能会给消费者错误的诊断。例如，将他们的黑素瘤误诊为无害，并导致他们延迟治疗。[vii]
因此，在给SaMD进行风险分类时，监管者必须相当谨慎。
SaMD监管么？怎么管？

和许多其他行业一样，许多监管机构已根据产品风险对诊断类SaMD进行分类。IMDRF提议类别从I到IV，最高级别是IV。[viii]设备的类别是根据两个变量决定的：所讨论的医疗状况和SaMD提供的信息的性质。


该框架允许采用相对灵活的SaMD管理方法。根据IMDRF提供的示例，用于自我评估听力损失的SaMD将属于I类，而分析心率数据，以帮助临床医生诊断心律失常的SaMD将属于II类。而如果产品将恶性皮肤病变作为关键指标，通过SaMD提供的数据（例如监测生长）补充了其他信息以诊断恶性肿瘤，则为III类，但如果用作构建结构图和计算肿瘤尺寸的唯一工具，将是IV类。
当然，不同国家和地区以不同的方式管理和指定这些风险类别。例如，美国和欧盟都非常重视高风险的SaMD；如，FDA曾发布一份指导文件，建议对高风险的SaMD进行“独立审查”。[ix]
FDA目前采取了“放任不管”的方式来管理较低风险的SaMD，称即使软件可能符合医疗器械的定义，它也可以“行使执法自由裁量权”。前FDA专员斯科特·戈特利布（Scott Gottlieb）认为，移动医疗的过度监管可能扼杀创新。[x]特别值得关注的是FDA的PreCert计划，该计划规定，SaMD产品上市前，只需要得到FDA对开发过程的批准，而非产品本身。[xi]
美国向SaMD自由化迈进的过程与日益严格的欧盟法规形成了鲜明对比。
通过新的医疗器械法规（MDR），欧盟将严格限制所谓“最低风险的SaMD”的数量。[xii]欧盟承认的SaMD为I，IIa，IIb或III类，但原定要实施的MDR在与Covid-19相关的延误后于2021年5月生效，它将把大多数I类设备至少推向IIa类。一些评论家批评到，这是一种过度关注，将增加监管合规的成本。[xiii]
结语：如何更合理、高效的监管SaMD？


监管机构需要在保护患者安全的需求与促进拯救生命的创新之间找到平衡，并完成相应的监管工作。 虽然，越来越多的新产品使得设计出合适的监管框架更加困难，但它们也为监管发展创造了机会。例如，许多国家/地区正在尝试评估美国PreCert计划，以确定它们能否在本地市场进行类似的监管计划。
目前，诊断类SaMD既需要技术创新，也需要思路清晰的监管创新。
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Reference：

• https://ec.europa.eu/digital-single-market/en/news/using-ai-fast-and-effectively-diagnose-covid-19-hospitals
  
• [ii] https://www.fda.gov/medical-devices/digital-health/software-medical-device-samd; https://www.fda.gov/medical-devices/software-medical-device-samd/what-are-examples-software-medical-device
  
• [iii] https://www.diagnosticimaging.com/view/state-radiology-ai-2019
  
• [iv] https://www.degruyter.com/view/journals/dx/5/3/article-p95.xml
  
• [v] https://www.mobius.md/blog/2019/03/11-mobile-health-statistics; https://www.fda.gov/medical-devices/software-medical-device-samd/artificial-intelligence-and-machine-learning-software-medical-device; https://hbr.org/2018/03/ai-will-change-radiology-but-it-wont-replace-radiologists
  
• [vi] https://www.tga.gov.au/sites/default/files/actual-and-potential-harm-caused-medical-software.pdf
  
• [vii] https://www.bmj.com/content/368/bmj.m127
  
• [viii] https://www.fda.gov/medical-devices/software-medical-device-samd/global-approach-software-medical-device-software-medical-device; http://www.imdrf.org/docs/imdrf/final/technical/imdrf-tech-140918-samd-framework-risk-categorization-141013.pdf
  
• [ix] https://www.fda.gov/media/100714/download
  
• [x] https://www.mobihealthnews.com/content/past-editorials-trumps-fda-pick-advocated-hands-approach-health-apps
  
• [xi] https://www2.deloitte.com/us/en/pages/public-sector/articles/software-as-a-medical-device-fda.html
  
• [xii] https://www.med-technews.com/features/how-european-guidance-affects-classification-of-software-und/; https://blog.cm-dm.com/post/2019/05/24/MDR%3A-one-year-left-and-too-late-for-class-I-software
  
• [xiii] https://www.johner-institute.com/articles/regulatory-affairs/and-more/mdr-rule-11-software/
  

任大俊

沙发？？？